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政企通·政策连连看——烟台市医疗保障局政策解读(职工医保待遇政策专题)

浏览次数: 作者:水母网 发布时间:2021-08-10 14:58:09
 
 
一、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)
 
政策名称
 
参加职工基本医疗保险的范围。 政策内容
 
本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员,均应参加职工基本医疗保险。
 
申报流程
 
(1)现场办理:参保单位归属地医疗保障经办机构业务窗口;(2)网上办理:通过市场监管部门“一网通办”系统注册的企业,通过提取市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结。
 
申办材料
 
(1)企业:通过市场监管部门“一网通办”系统注册的企业,医保经办机构直接通过数据共享获取企业注册信息,为企业办理参保登记;(2)社会团体、民办非企业单位:有效证照副本原件、《非企业单位社会保险基本信息登记表》;(3)机关事业单位:《非企业单位社会保险基本信息登记表》、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》(副本)、单位成立批文复印件。
 
二、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)
 
政策名称
 
职工基本医疗保险的缴费政策。 政策内容
 
(1)缴费基数:以上年度我省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%、300%确定缴费基数的上下限。目前,全省2020年度全口径城镇单位就业人员平均工资暂未公布,缴费基数暂按上限19012元和下限3457元执行,灵活就业人员参照执行。
 
(2)缴费比例:企业单位为7.8%(含生育保险),在职职工按本人工资总额的2%缴纳;灵活就业人员按5.6%的比例缴纳基本医疗保险费,不需缴纳生育保险费部分,缴费期间不享受生育保险待遇。
 
(3)缴费年限。参保职工基本医保缴费年限(含视同缴费年限)需男满25年、女满20年退休后可享受医保待遇;退休时年限不够的,本人自愿,可在退休时按9%的比例补齐,补缴的年限不计发个人账户金。
 
自申报退休手续当月起,三个月内完成补缴的,自法定退休年龄次月起按规定享受退休职工基本医疗保险待遇;超过申报退休手续三个月完成补缴的,自补缴到账次月起按规定享受退休职工基本医疗保险待遇。
 
需补缴年限大于5年且无力一次性补缴的,可分两次补缴:首次补缴5年的职工基本医保费,补缴到账后按规定享受退休基本医保待遇。剩余部分自首次补缴之月起12个月内完成,未在规定时限内完成二次补缴的,中止待遇,且首次补缴金额不退费;超期完成二次补缴的,自二次补缴到账次月起按规定恢复退休待遇,中断期医疗费用不补报。在完成首次补缴手续后、二次补缴手续前死亡的人员,不再办理二次补缴手续,首次补缴金额不退费。
 
三、《关于印发烟台市生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见的通知》(烟政办发〔2019〕24 号)
 
政策名称
 
职工基本医保享受待遇条件。 政策内容
 
新参保及中断缴费3个月以上重新参保的职工连续缴费满3个月的(不含补缴年限),按规定享受职工基本医保待遇;连续缴费不满3个月的,不享受职工基本医保待遇。中断缴费不满3个月的,重新参保缴费后按规定享受职工基本医保待遇,中断期间不享受待遇。
 
四、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)
 
政策名称
 
职工基本医保个人账户金发放政策。 政策内容
 
划入标准:
 
35周岁以下(不含35周岁)在职职工(不含灵活就业人员,下同)月划入额=本人月缴费工资×2.3%;
 
35周岁以上至45周岁以下(不含45周岁)在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.7%;
 
45周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资×3.4%;
 
退休人员月划入额=本人年龄×1.5元。
 
申报流程
 
无需申报。
 
查询方式
 
(1)“烟台市医疗保障局”微信公众号。
 
(2)医保电子凭证设备自助查询。
 
(3)医保经办大厅自助设备,以及工商银行、建设银行营业网点自助设备。
 
(4)烟台“一手通”、“爱山东”APP查询。
 
五、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)、《关于调整基本医疗保险起付线标准的通知》(烟医保发〔2020〕58号)
 
政策名称
 
职工基本医保住院报销政策。
 
政策内容
 
A.住院起付线政策: 一个医疗年度(自然年度,下同)内,职工基本医保统筹基金的住院起付线标准为一级医院200元、二级医院500元、三级医院800元,参保人第一次住院治疗的起付线标准不变;第二次住院治疗的,起付线标准降低50%;第三次及以上住院治疗的,起付线标准每次均按100元执行。恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用,只扣一次起付线。
 
B.住院医疗费报销:在职职工在一个医疗年度内,因病每次住院的医疗费用(不含不予从统筹基金中支付的费用),在起付线标准以上的部分,根据医院级别实行分段累进制报销:一级医院,起付线标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;二级医院,起付线标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院,起付线标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
 
申报流程
 
参保职工出院时可以直接在定点医院实行住院医疗费即时结算,只需缴纳个人自付部分即可。
 
申办材料
 
无。
 
六、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)、《关于调整基本医疗保险起付线标准的通知》(烟医保发〔2020〕58号)
 
政策名称
 
职工基本医保门诊慢病报销政策。 政策内容
 
门诊慢病分为甲类慢性病和乙类慢性病。
 
A.甲类慢性病不设起付线,患者发生的符合规定的门诊医疗费用,由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高十个百分点。
 
B.乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。起付线标准为300元,患者发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付线标准以上部分按80%支付,一个医疗年度(或有效期)内不能超过该病种的最高支付限额。
 
参保职工可同时认定两种乙类门诊慢病,并按最先认定的双病种管理,一个医疗年度内只计算一个起付线。
 
申报流程
 
在具备申办审核条件的协议定点医疗机构办理。具体流程是:定点医疗机构初审参保人员提供的申办材料,符合政策规定的按照准入类别进行确认备案,指导申请人按照就近、方便、自愿的原则选定一处符合规定的门诊慢病协议定点医疗机构,并经申请人签字确认。属于即时办结病种的,备案信息即时生效,按规定享受门诊慢病待遇。属于非即时办结病种的,备案信息上传至申请人参保地医保经办机构,由医保经办机构按照病种准入类别实施确认工作,确认结果由参保地医保经办机构通知申请人。
 
申办材料
 
1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病备案表》。
 
2.根据申请病种提供由协议定点医疗机构出具的本人半年内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。
 
七、《关于建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制的通知》(烟医保发〔2020〕56号 )
 
政策名称
 
国家医保谈判药品门诊用药保障机制。 政策内容
 
从国家医保谈判药品(以下简称“国谈药品”)中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品,纳入门诊用药保障范围,目前有31种,保障品种适时动态调整。参保职工门诊使用国谈药品暂不设起付线,个人按规定比例自付后的合规药费部分,由职工医保统筹基金按80%的比例支付。一个医疗年度内,国谈药品的年基金支付金额与住院医疗费、门诊慢病医疗费合并计入统筹基金年最高支付限额,不计入参保人员乙类门诊慢病年最高支付限额。
 
申报流程
 
参保职工在三定医院申请使用门诊保障国谈药品,由责任医师为其填写备案表,经三定医院医保部门登记备案后,由责任医师开具处方,可以选择三定医院或者谈判药品双渠道药店购买该备案药品,持发票回备案医院进行医保报销。
 
申办材料
 
参保职工有效身份证件及相关医疗文书等。
 
政策名称
 
异地居住报销政策。
 
八、《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》(烟人社规〔2018〕6号)
 
政策内容
 
参保人员按规定办理异地居住期间,发生符合政策规定的住院医疗费,根据就诊医院级别按照参保地的住院报销政策审核结算,就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按照参保地二级医院住院报销政策审核结算;发生符合政策规定的门诊慢病医疗费,按照门诊报销政策审核结算。
 
申办流程
 
1.现场办理:参保人或代办人持参保人身份证或者社会保障卡原件,到参保地医疗保障经办机构填写《烟台市异地居住就医登记备案表》申报备案;
 
2.网络办理:绑定烟台市医疗保障局微信公众号或登录烟台市医疗保障局官网自主办理。
 
注:异地居住人员需慢性病门诊治疗的,备案医院即为参保人异地门诊就诊医院;备案医院所属地区的国家平台联网医院皆为参保人的住院定点医院。
 
申办材料
 
现场办理:按照国家要求办理异地备案时,除提供参保人身份证或社会保障卡原件外,异地安置退休人员或者异地长期居住人员需提供异地户籍证明或居住证明(居住证办理回执单);异地工作人员需提供单位派出证明或异地工作单位证明,材料暂时不齐的可个人承诺制办理业务,事后补充相关资料。
 
九、《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》(烟人社规〔2018〕6号)
 
政策名称
 
异地转诊报销政策。 政策内容
 
参保人员按规定办理异地转诊登记备案手续的,发生符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。参保人员异地转诊有效期内,在备案的转入医院发生的因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合政策规定的门诊医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照门诊慢病报销政策审核结算。
 
申办流程
 
1. 参保人员或受委托人向《烟台市基本医疗保险异地转出医院目录》内的定点医院提出转诊申请;2.转出医院出具转诊意见、并为患者打印《烟台市异地转诊登记备案表》,即时上传转诊备案信息至省(部)平台。
 
申办材料
 
医院端直接发起备案,无需提供资料审核。
 
十、《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》(烟人社规〔2018〕6号)
 
政策名称
 
异地急诊报销政策。 政策内容
 
参保人员经审核符合异地急诊的,发生符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。
 
申办流程
 
1.现场办理:参保人或代办人持参保人身份证或者社会保障卡原件,门(急)诊病历原件及住院病历的有效复印件,到参保地医疗保障经办机构填写《烟台市异地就医急诊审核登记表》申报审核;
 
2.网络办理:通过烟台市医疗保障局公众微信号或烟台市医疗保障局官网自主申请。
 
申办材料
 
1.现场办理:参保人身份证或者社会保障卡原件,门(急)诊病历原件及住院病历的有效复印件;
 
2.网络办理:提供参保人身份证或者社会保障卡,门(急)诊病历、住院病历首页及各项检查化验报告单等照片。
 
十一、《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》(烟人社规〔2018〕6号)
 
政策名称
 
未按规定办理异地就医登记备案手续的报销政策。
 
政策内容
 
参保人员未按规定办理异地居住登记备案手续或异地转诊登记备案手续的(急诊除外),在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担40%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算;在非全国联网结算医院发生的医疗费,基本医疗保险不予支付。
 
申办流程
 
1.电话办理:通过拨打参保地医疗保障经办机构的电话进行临时外出就医备案登记。2.现场办理:(1)参保人或代办人持材料到代传定点医疗机构进行申报;(2)代传定点医疗机构受理审核,对材料不全的,一次性告知需补齐的材料。
 
申办材料
 
身份证或社保卡、医疗费用票据原件、医疗费用明细清单,必要时需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件。属于意外伤害情形的,须提供病历复印件、第三方赔付材料。
 
十二、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)
 
政策名称
 
职工大额救助金政策。
 
政策内容
 
建立大额救助金制度,大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金,标准为每人每年36元。医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合规定的部分,由大额救助金按90%比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为40万元。
 
申报流程
 
无需申报。
 
申办材料
 
无。
 
十三、《烟台市职工基本医疗保险实施办法》(烟台市人民政府令第138号)、《关于进一步完善我市大病保险制度的通知 》(烟医保发〔2020〕57 号)
 
政策名称
 
职工大病保险政策。
 
政策内容
 
职工大病保险待遇有按费用额度报销待遇、特药报销待遇等待遇。
 
(1)按费用额度报销待遇:将参保职工经基本医保、职工大额救助金报销后个人负担的住院合规费用(含职工大额救助金最高支付限额以上合规住院费用,下同),纳入职工大病保险补偿范围。起付线标准为1.6万元,1.6万元以上(含)-5万元以下的部分给予70%的补偿;5万元以上(含)的部分给予80%的补偿。年最高支付限额为60万元。
 
(2)特药报销待遇:2万元以上部分按80%的比例补偿,年最高补偿金额40万元。目前的特药有2种,分别为:盐酸多柔比星脂质体、盐酸沙丙蝶呤片。
 
申报流程
 
按费用额度报销待遇无需申报。大病保险特药报销流程为:
 
1.参保患者使用特药,须经定点医疗机构责任医师进行评估并填写评估意见及治疗方案,填写《烟台市大病保险特药使用申请评估表》,首次办理须经定点医疗机构医保办(处)盖章后,就近报送承办商业保险机构在各区市医疗保障经办机构设立的特药窗口审核,符合用药条件的在医保系统予以确认备案。
 
2.参保患者用药须凭责任医师开具的处方和大病保险特药使用申请评估表,同时持社保卡或其他有效身份证件到特药定点医药机构购买。参保患者可选取1家特药定点零售药店就医取药,特药定点医药机构的选择原则上1年内不予变更。
 
3.参保患者在定点特药零售药店发生的特药费用实行即时结算,参保患者只需承担个人自付部分。参保患者在定点医疗机构发生的符合规定的特药费用,个人全额垫付,并持相关费用票据及审核手续到特药零售药店登记即时结算,特药零售药店垫付后按规定与承办商业保险机构定期结算。参保患者住院期间在定点医疗机构用药的,须在门诊单独购药。
 
申办材料
 
参保职工申请特药待遇需提供的资料包括:有效身份证件、《烟台市大病保险特药使用申请评估表》及相关医疗文书(包括诊断证明、基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、住院病历)等。
 

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